受診時・利用時に必要な書類・
ダウンロード

各種書類ダウンロード

利用時にご持参いただくもの

書類

●病児保育事業利用申込書

●流山市指定の病状通知書

●病児利用同意書(初回利用時のみ)

●与薬依頼書(お薬がある場合)

●お薬手帳またはお薬情報提供書

●健康保険証 または そのコピー

●乳幼児医療費助成受給券 または そのコピー

●母子手帳

※上記4点以外はお預かりできません(母子手帳ケースなど)

各種書面ダウンロード

病状通知書(PDF)
流山市病児保育事業利用申込書
与薬依頼書
与薬依頼書(記入例)
病児保育利用同意書(初回利用時のみ)

※利用規約はこちら

親子お過ごしプラン利用同意書
病児保育利用同意書(体験用)